Диарея — это состояние, при котором у человека наблюдаются неоформленный или жидкий стул три раза и более в сутки (или чаще, чем обычно для него лично). По определению ВОЗ, именно частота и консистенция, а не просто «частые походы в туалет», определяют этот симптом. Частый оформленный стул диареей не считается, как и кашицеобразный стул у младенцев на грудном вскармливании.
В большинстве случаев острая диарея длится от нескольких часов до нескольких дней и проходит самостоятельно. Однако именно потеря жидкости и электролитов делает её опасной — особенно для детей, пожилых людей и тех, кто имеет хронические заболевания. Ежегодно в мире регистрируют около 1,7 миллиарда эпизодов диареи у детей, и она остаётся одной из ведущих причин детской смертности в возрасте 1–59 месяцев.
Понимание механизмов, причин и правильных действий в первые часы позволяет избежать обезвоживания и осложнений. Ниже — подробный разбор того, что именно происходит в кишечнике, какие факторы запускают процесс, как правильно помогать себе дома и когда уже нельзя откладывать визит к врачу.
Как именно возникает диарея: механизмы в кишечнике
Нормальный стул содержит 60–90 % воды. Диарея появляется тогда, когда кишечник не успевает или не может всасывать достаточное количество жидкости. Существует несколько основных патофизиологических путей.
Секреторная диарея возникает, когда клетки слизистой кишечника начинают активно выделять воду и электролиты в просвет кишки. Классический пример — действие токсина холерного вибриона или энтеротоксигенной кишечной палочки. Объём стула может достигать нескольких литров в сутки, а стул остаётся водянистым даже натощак.
Осмотическая диарея связана с появлением в просвете кишки веществ, которые «тянут» на себя воду. Это может быть непереваренная лактоза при непереносимости молока, сорбитол в жевательных резинках или соли магния в антацидах. Характерная особенность — диарея уменьшается или исчезает после голодания.
Воспалительная (экссудативная) диарея сопровождается повреждением слизистой. В стуле появляются кровь, слизь, гной. Так бывает при шигеллёзе, кампилобактериозе, неспецифическом язвенном колите или болезни Крона.
Наконец, моторная диарея связана с ускоренной перистальтикой. Пищевые массы просто не успевают отдать воду. Это типично для синдрома раздражённого кишечника с преобладанием диареи или при гипертиреозе.
В реальных клинических случаях часто сочетаются несколько механизмов одновременно. Именно поэтому симптомы могут отличаться даже при одном и том же возбудителе.
Причины диареи: от вирусов до лекарств и хронических болезней
Более 90 % случаев острой диареи имеют инфекционную природу. У взрослых наиболее частый возбудитель — норовирус. Он чрезвычайно заразен, устойчив во внешней среде и передаётся как фекально-оральным путём, так и через капли при рвоте. У детей до пяти лет лидирует ротавирус (хотя вакцинация существенно снизила количество тяжёлых случаев).
Бактериальные причины: сальмонелла, кампилобактер, шигелла, энтеротоксигенная и энтерогеморрагическая кишечная палочка, клостридиоидес диффициле (особенно после курса антибиотиков). Паразиты — лямблии, криптоспоридии, амёбы — чаще дают затяжную или хроническую диарею.
Неинфекционные причины не менее важны:
- лекарства (антибиотики, слабительные, препараты магния, некоторые антидепрессанты, химиотерапия);
- пищевая непереносимость (лактоза, фруктоза, глютен при целиакии);
- синдром раздражённого кишечника;
- воспалительные заболевания кишечника;
- экзокринная недостаточность поджелудочной железы;
- гипертиреоз, сахарный диабет с автономной нейропатией;
- опухоли (в частности карциноид, випома).
Отдельно стоит упомянуть «диарею путешественников». Она возникает у 30–70 % людей, посещающих страны с иным уровнем санитарии. Наиболее частый возбудитель — энтеротоксигенная кишечная палочка.
Виды диареи: как классифицируют состояние
По длительности выделяют:
- острую — до 14 дней (чаще всего инфекционная);
- персистирующую (затяжную) — 14–29 дней;
- хроническую — 30 дней и более.
ВОЗ дополнительно выделяет три клинических типа: острая водянистая, острая кровянистая (дизентерия) и стойкая диарея.
По механизму — секреторная, осмотическая, экссудативная, моторная. По локализации — тонкокишечная (обильный водянистый стул) и толстокишечная (частые небольшие порции со слизью и тенезмами).
Практически удобно ориентироваться на Бристольскую шкалу форм стула. Типы 6 и 7 соответствуют диарее: рыхлые кусочки с неровными краями или полностью жидкий стул без твёрдых частиц.
Первая помощь дома: что реально работает
Главная задача — не остановить стул любой ценой, а восполнить потери жидкости и электролитов. Именно обезвоживание, а не сам факт диареи, представляет наибольшую опасность.
Оральные регидратационные растворы (ОРР) со сниженной осмолярностью (натрий около 75 ммоль/л, глюкоза 75 ммоль/л, общая осмолярность ≈245 мОсм/л) — золотой стандарт. Они уменьшают объём стула, потребность в инфузиях и риск осложнений. Спортивные напитки, сладкие соки и газированная вода для этого не подходят — в них слишком много сахара и мало натрия.
Взрослому после каждого жидкого стула стоит выпивать дополнительно 200–300 мл раствора. При умеренной диарее общий объём жидкости должен составлять не менее 2–2,5 л в сутки. Детям дают по 5–10 мл каждые 5–10 минут, чтобы не спровоцировать рвоту.
Питание не прекращают. После начальной регидратации (3–4 часа) возвращают привычную пищу небольшими порциями. Подходят рис, бананы, печёные яблоки, сухари, нежирное мясо, кисломолочные продукты (если нет лактазной недостаточности). Жирное, жареное, острое, молоко и продукты с высоким содержанием клетчатки временно ограничивают.
Лоперамид можно применять взрослым при водянистой диарее без крови и высокой температуры. Он уменьшает частоту стула, но не лечит причину. При подозрении на инвазивную инфекцию или C. difficile лоперамид противопоказан.
Распространённые ошибки, которые затягивают выздоровление
Многие сразу принимают «закрепляющие» препараты, считая, что главное — остановить стул. На самом деле при инфекционной диарее организм пытается вывести токсины и патогены. Блокирование моторики может ухудшить состояние.
Вторая типичная ошибка — пить только воду или сладкий чай. Без электролитов вода плохо удерживается, а гипотонические растворы могут даже усилить потери. Третья — «голодная диета» на несколько дней. Современные рекомендации прямо против этого: раннее восстановление питания сокращает продолжительность диареи и снижает риск нутритивной недостаточности.
Ещё одна распространённая практика — давать антибиотики «на всякий случай». В большинстве вирусных случаев они бесполезны, а иногда провоцируют диарею, связанную с C. difficile. Антибиотики оправданы лишь при тяжёлой бактериальной инфекции, кровянистой диарее с лихорадкой или у путешественников с определёнными показаниями.
Родители иногда дают детям «взрослые» дозы лоперамида или препаратов висмута. Это опасно: у детей эти средства имеют ограниченные показания и могут маскировать симптомы обезвоживания.
Когда нужно обращаться к врачу
Красные флаги, при которых самолечение недопустимо:
- диарея длится дольше 48 часов у взрослого или 24 часов у ребёнка;
- кровь, слизь или чёрный стул;
- температура выше 38,5–39 °C;
- сильная боль в животе, особенно локализованная;
- признаки обезвоживания: сухость слизистых, редкое мочеиспускание (или его отсутствие более 6–8 часов), запавшие глаза, вялость, головокружение, отсутствие слёз у ребёнка при плаче;
- невозможность пить из-за рвоты;
- диарея у младенцев до 6 месяцев, беременных, пожилых людей или лиц с иммунодефицитом;
- потеря массы тела более 5–7 %.
У детей обезвоживание развивается значительно быстрее. Потеря даже 5 % массы тела уже считается умеренной, а 10 % и более — тяжёлой и требует инфузионной терапии.
Профилактика и особые ситуации
Наиболее эффективные меры — мытьё рук с мылом, безопасная питьевая вода, термическая обработка пищи, вакцинация против ротавируса (для детей). Во время путешествий в эндемичные регионы стоит избегать сырой воды, льда, немытых овощей и фруктов, уличной еды с сомнительной гигиеной.
После курса антибиотиков риск диареи, связанной с C. difficile, можно снизить, не принимая ненужные антимикробные препараты и поддерживая микробиоту пробиотиками с доказанной эффективностью (определённые штаммы Saccharomyces boulardii или Lactobacillus).
У беременных диарея опасна из-за риска обезвоживания и нарушения электролитного баланса. Большинство препаратов, которые обычно применяют взрослые, в этот период ограничены. Поэтому консультация врача обязательна даже при лёгком эпизоде.
Хроническая диарея почти никогда не бывает «просто так». Она требует обследования: анализ кала, кальпротектин, исключение целиакии, воспалительных заболеваний кишечника, мальабсорбции. Самостоятельное длительное применение противодиарейных средств в таких случаях лишь отсрочивает диагностику.
Диарея — не болезнь, а симптом. В большинстве случаев она проходит за несколько дней, если правильно поддерживать водно-электролитный баланс и не мешать организму. Главное — вовремя распознать момент, когда ситуация выходит из-под контроля, и обратиться за помощью. Правильные действия в первые часы часто определяют, останется ли эпизод незначительным недомоганием или превратится в серьёзное осложнение.